Hemangiomas en el niño

Los H son los tumores más frecuentes en la infancia. Varían ampliamente en tamaño( casi imperceptibles al nacer) luego aumentan rápidamente de tamaño los primeros meses de vida ( hasta los 5 meses) para luego involucionar durante los primeros años de vida. La evolución depende del tipo de H. por lo que han clasificados en subtipos dependiendo de su profundidad: superficiales, profundos y mixtos. También se considera su extensión, si son localizado o comprometen un territorio( segmentarios). Esta última clasificación permite predecir los riesgos, las probables complicaciones y la necesidad de tratamiento. Los más riesgosos son los de gran tamaño, los faciales y de los de morfologia segmentaria

Classification of Hemangiomas According to Growth
Phase of the Lesion (Stage), Clinical Morphology
(Morphologic Subtype), and Depth of Skin/Soft Tissue
Involvement (Description)
Stage Morphologic Description
Subtype

Nascent
Early proliferative Localized Superficial
Late proliferative Segmental Deep
Plateau Indeterminate Mixed
Involuting
Abortive



Growth Characteristics of Infantile Hemangiomas:
Implications for Management. Pediatrics agosto 2008 vol 22 N 2 360

Infección urinaria no complicada

Nitrofurantoína:
Posología: Niños: 5-7 mg/kg/día. Adultos: 50-100 mg/dosis (400 mg dosis máxima/día). Oral cada 6-8 horas por 7 días
Composición: Comprimidos: cada comprimido contiene: Nitrofurantoína 100 mg. Suspensión: cada 5 ml contiene: Nitrofurantoína 25 mg
Dos veces al día en preparados de liberación retardada
Dosis profilácticas: niños:1-2 mg/kg/día. Adultos: 50-100 mg/día
Fuente: Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistence.
BJUI dec. 2008 Level of evidence: 2 a. Study Type-Theraphy ( individual cohort study)
Otras alternativas: ciprofloxacino, levofloxacino, cotrimoxazol( tienen mayor porcentaje de resistencia)

Continencia Urinaria

CONTINENCIA URINARIA: La continencia diurna en los niños se adquiere alrededor de los tres años y medio y la nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo. La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 años es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El volumen residual después de una micción debería ser menor de 5 cc. Frente a una incontinencia diurna, se debe realizar una cartilla miccional, para verificar patrón miccional. Se debe además hacer un examen genital y pedir una ecpgrafía renal y vesical. Una vez conocido el patrón miccional y descartada una causa orgánica, se puede indicar un antiespasmódico vesical selectivo, horario miccional y biofeedback en los casos más complejos.
Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a longitudinal study. J of Urology 174(1), 289-293, july 2005

Presión arterial en el niño

Tabla de valores de Presión Arterial
Edad masculino femenino
3 años 100 59 100 61
4 años 102 62 101 64
5 años 104 65 103 66
6 años 105 68 104 68
7 años 106 70 106 69
8 años 107 71 108 71
9 años 109 72 110 72
10 años 111 73 112 73
11 años 113 74 114 74
12 años 115 74 116 75
13 años 117 75 117 76
14 años 120 75 119 77
15 años 120 76 120 78
16 años 120 78 120 78
17 años 120 80 120 78
18 años 120 80 120 80

Pediatric hypertension and prehypertension are significantly underdiagnosed. Part of this underdiagnosis may be related to the complexity of the current pediatric blood pressure tables and their requirement for knowledge of the patient's height percentile.
This study presents a simplified pediatric blood pressure table, based on the National Heart, Lung, and Blood Institute pediatric blood pressure tables, that should simplify the screening for potentially abnormal blood pressures in children and adolescents.
Fuente:
Simple Table to Identify Children and Adolescents Needing Further Evaluation of Blood Pressure
David C. Kaelber, MD, PhD, MPHa,b,c,d and Frieda Pickett, RDH, MSe
PEDIATRICS Vol. 123 No. 6 June 2009, pp. e972-e974 (doi:10.1542/10.1542/peds.2008-2680)

Varicocele: como se relaciona el grado clínico con la hipotrofia testicular y el reflujo venoso

Prevalencia: el 28.5% de los adolescentes entre los 10 y 16 años presentaban Varicocele.
grupo 1: Todos los pacientes que presentaban hipotrofia testicular, presentaban grado 2 o 3, todos estos casos presentaban reflujo venoso espontáneo, intermitente o contínuo.
grupo 2: Los pacientes que no presentaban hipotrofia testicular y que sólo tenían reflujo inducido con maniobra de valsalva, presentaban grado 1 y 2.
grupo 3: Los pacientes que no presentaban hipotrofia testicular y que tenían reflujo espontáneo, presentaban grado 1,2 y 3.
Sólo el 1% de los pacientes del grupo 2 durante el seguimiento tuvieron hipotrofia testicular. Mientras que el 26% del grupo 3 tuvieron hipotrofia.
El 22& de los pacientes sin reflujo inicialmente, presentaron reflujo espontaneo durante su seguimiento ( grado 1 y 2). Los grado 1 se demoraron más tiempo que los grado 2 42 vs 28 meses.La mayoría de estos pacientes eran prepúberes, luego hubo una relación directa entre el desarrollo puberal y la aparición de reflujo.
Los grados 1 no presentaban hipotrofia.
El 15% de todos los pacientes finalmente se operaron, algunos al inicio y otros durante su seguimiento.
Los grados 2 y 3 presentaron hipotrofia durante su seguimiento no así los grado 1.
y se demoraron 29 meses promedio.
El 100% de los pacientes con hipotrofia durante el seguimiento tuvieron reflujo espontáneo.
Los niños con varicocele deben ser controlados, para identificar cambios en el grado clínico, volumen testicular y reflujo venoso, con el objeto de detectar factores que puedan influir en su fertilidad.
Fuente: Varicocele in adolescents: a 6 year longitudinal and followup observational study. J Of Urology. 2008

Infecciones perinatales

Infecciones perinatales

a) Toxoplasmosis: Madre: espiromicina 3gr/día en 4 tomas, por 4 semanas. Alternativa: pirimetamina (CI antes de las 16 semanas) 1mg/k/día máximo 25mg/día oral en 2 tomas por 4 semanas + sulfadiazina 120mg/k/día máximo 4g/día oral en 4 tomas por 4 semanas + ácido fólico 5mg/día oral en 1 toma por 4 semanas. RN: pirimetamina 1mg/k/día por 3 días, seguido de 1mg/k cada 2 días + sulfadiazina 100mg/k/día en 2 tomas + ácido fólico 5mg oral 2 veces a la semana. Duración depende del caso, en general el tratamiento dura 6 meses a 1 año.
b) Varicela: Madre susceptible con contacto Ig hiperinmune. Periparto: administrar al RN Ig hiperinmune 125 u im una vez. Acicloivir ev a la madre y el feto según corresponda.
c) Hepatitis b: Al RN se da Ig hiperinmune al nacer y esquema de vacuna (al nacer, a los 3 y 6 meses)
d) Sífilis: Madre: PNC benzatina im 2.400.000 u semanal por 2 semanas si es precoz y por 3 semanas si es tardía. Alergia: desensibilización o eritromicina 2gr/día por 14 días (no asegura protección fetal)
e) Citomegalovirus y rubeola: no hay tratamiento efectivo. Prevención con vacuna en rubeola.
f) Herpes: Infección primaria: aciclovir oral o ev si es diseminada. Infección recurrente: no necesita tratamiento, cesárea si hay lesión genital activa. RN: aciclovir ev 20mg/k cada 8 horas por 14 a 21 días.
g) Estreptococo grupo b: Infección sintomática: ampicilina vo 500mg cada 6 horas por 7 días o clindamicina óvulos 1 al día por 7 días. Profilaxis intraparto: 5 millones u PNC G ev y luego 2,5 millones u cada 4 horas, ampicilina 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas. Alérgicas: clindamicina 900mg/8 horas, eritromicina 500mg/6 horas o cefazolina 2gr ev y luego 1 gr cada 4 horas.
h) Listeriosis: Madre: ampicilina 1gr ev cada 6 horas y gentamicina 2mg/k im cada 8 horas
i) Vaginosis bacteriana: Solo en pacientes sintomáticas o asintomáticas con antecedente de PP o RPO. Metronidazol óvulo (500mg) 1 vez al dia por 7 dias o clindamicina óvulos 1 vez al día por 7 días.
j) Vaginosis por Trichomonas: Sólo sintomática, metronidazol óvulo u oral (250mg) cada 12 horas por 7 días, metronidazol 2gr vo 1 vez o tinidazol 2gr vo 1 vez.
k) Vaginosis micótica: clotrimazol óvulo (100mg) por 6 días + crema 2 veces al día por 6 días o fluconazol 150mg dosis única (evitar en 1° trimestre)
l) Vaginosis por Chlamydia: eritromicina 500mg vo cada 6 horas por 7 días, azitromicina 1 gr vo dosis única o amoxicilina 500mg vo cada 8 horas por 7 días.
m) Gonorrea: cefixima 400mg vo dosis única, ceftriaxona 250mg im dosis única o azitromicina 1gr vo dosis única. Si no están disponibles puede usarse amoxicilina 500mg vo cada 6 horas por 7 días.

Hemorragia post-parto:

Hemorragia post-parto:
Sangrado > 500 ml luego de un parto vaginal o > 1000 ml luego de una cesárea. Precoz < 24 horas o tardío >24 horas.
Agentes uterotónicos: Profilaxis luego del parto: ocitosina 20 – 30 UI en 500cc, 125ml/h. Tratamiento: bolo ev de ocitosina 2,5 – 5 UI. Si no responde se usa methylergonovina (methergin) o misoprostol.
Taponamiento uterino: Compresas empapadas en povidona hasta llenar la cavidad uterina, retirar en 24 – 36 horas y usar ATB profiláctico.
Ligadura arterias uterinas
Ligadura arteria hipogástrica
Histerectomía obstétrica

Embarazo en vías de prolongación (41 semanas)

Embarazo en vías de prolongación (41 semanas)

A las 40 semanas: TNS, ecografía y condiciones obstétricas cada 72 horas. Interrumpir a las 41-42 semanas, TNS no reactivo, olgohidroamnios o Bishop > 7.

Enfermedad hemolítica peri natal

Enfermedad hemolítica peri natal

a)Madre RH (-) no sensibilizada: Rhogam IM (300ug de Ig anti Rh - D). Coombs indirecto al inicio del embarazo, a las 28 semanas y frente a sospecha de transfusión materno-fetal. Indicar Rhogam:
Procedimientos diagnósticos prenatales (biopsia vellosidades coriales, amniocentesis)
A las 28 semanas si no hay anticuerpos
Trauma, hemorragia del 3° trimestre
Sospecha de hemorragia transplacentaria (teste de Kleihauser-Betke): 300ug cada 30ml
Aborto o embarazo ectópico
Transfusión materna de sangre Rh +
RN Rh + (en parto obtener grupo y coombs directo del RN en sangre de cordón).

b)Madre RH (-) sensibilizada:
- Medir títulos de Ac: confirma con títulos > o = 1/16.
- Ecografía para buscar signos de anemia fetal: PHA, PA > 2DS, grosor placentario > 50mm a partir del 3° trimestre, acsitis, efusión pericárdica, cardiomegalia, hepatomegalia, signos funcionales (circulación hiperdinámica en territorio venoso, aumento presión en aurícula derecha y disfunción cardiaca progresiva).
- Si es sugerente de anemia, realizar doppler de ACM: VPS > o = a 1,5 mediana: cordonocentesis para transfusión fetal.

Diabetes

Diabetes

a)Diabetes gestacional: 2 glicemias en ayuno > o = 105 mg/dl o PTGO (75gr) > o = 140 mg/dl. Hay dos categorías: 1) Intolerancia a los HC: PTGO entre 140-199mg/dl. 2) Diabetes gestacional propiamente tal: PTGO > 200mg/dl.
Objetivos metabólicos: glicemias en ayuna entre 70 y 90mg/dl, glicemia luego de 2 horas post prandial entre 90 y 120mg/dl, cetonuria (-) y glucosuria (-). El 90% se controla con dieta.
Dieta: 200g de HC, 1500 Kcal.
Insulinoterapia: Primero se realiza dieta y se controla en 2 semanas. Si la glicemia persiste alta, se hospitaliza para un panel de glicemia con régimen de 200gr de HC. Si no se controla, se inicia insulinoterapia: NPH 0,3 – 0,4 U/Kg/día (normopeso) y 0,5 – 0,7 U/Kg/día (obesa), administrando 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
Control obstétrico: cetonuria, urocultivo, ecografía periódica, doppler materno, evaluación de la unidad feto placentaria, TNS desde las 32 semanas y PBF según necesidad.
Interrupción del embarazo: a) Sin patología asociada: a las 40 semanas sin insulinoterapia y a las 38 semanas con insulinoterapia. b) Con patología asociada: según patología.
Vía del parto: vaginal si feto < 4300gr.
Trabajo de parto: a) Sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial, infundir suero glucosado al 5% a 125cc/h. b) Con insulinoterapia: No administrar insulina matinal, tomar glicemia en ayuno, 125cc/h de suero glucosado al 5%, control glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina, mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl. Si se necesita insulina se dan 5 U de cristalina en 500cc de suero fisiológico cada 6 horas, suspender insulina en post parto.
Cesárea: Programar cesárea a primera hora, no administrar insulina matinal, administrar insulina 1U/h y ajustar, mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl., suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas, mantener suero glucosado al 5% a 125cc/h.
Puerperio: control glicemia en ayuno al 2° y 3° día.

b)Diabetes pregestacional: DM 1 o 2 o diabetes gestacional en embarazo previo.
Programación del embarazo: buen control metabólico 2 meses antes (hb A1c < 7,5%), frente a confirmación de embarazo suspender hipoglicemiantes orales, ácido fólico (400 mcg/día) periconcepcional.
Control prenatal: OC y UC, proteinuria 24 horas, creatinina y nitrógeno ureico plasmático, ECG, fondo de ojo.
Objetivos metabólicos: glicemia en ayuno < 90mg%, glicemia 2 horas post prandial < 120mg%, Hb A1c < 7,5% cetonuria (-), ganancia de peso aceptable.
Control obstétrico (cada 2 semanas hasta las 28 semanas y luego semanal): clasificación White, ecografías en busca de malformaciones en 1° trimestre y cada 4 semanas, doppler de arterias uterinas a las 20-24 semanas, control materno de movimientos fetales (desde las 28 semanas), TNS desde las 32 semanas y luego semanal, PBF según necesidad, detección precoz de preeclampsia.
Hospitalizar: mal control metabólico, patología asociada, deterioro función renal, alteración TNS, Restriccion del crecimiento intrauterino RCIU.
Insulinoterapia: DM 1: siempre. DM 2: De entrada cuando glicemia en ayuno > 105mg/dl o PTGO > 200mg/dl, si en ayuno es normal pero PTGO 120-199, se realiza dieta y control en 1 semana, si luego de la semana es > 130mg% se da insulina, si es entre 120-130mg% se hace dieta, educación y control. 0,7 U/Kg/día (1° trimestre), 1 U/Kg./día (2° y 3° trimestre), administrando 2/3 en la mañana (NPH/Cristalina: 2:1) y 1/3 en la noche (NPH/Cristalina: 2:1).
Interrupción: White B-D: 36-38 semanas, White F-H: 34-36 semanas con madurez pulmonar.
Vía de parto, trabajo de parto y post parto: igual a diabetes gestacional.

c)Cetoacidosis diabética: En diabéticas embarazadas se instala más rápido y con glicemias menores a 300mg/dl. Poner 2 vías venosas, tomar glicemia, electrolitos plasmáticos y cetonemia, poner sonda foley y dar O2 por mascarilla.
Fluidos: 1000 – 2000 ml de suero fisiológico la 1° hora y luego continuar con infusión de 300 – 500 ml/h.
Insulina: Bolo inicial de 10 – 20 U de cristalina ev hasta obtener glicemias menores a 250mg/dl. Si no responde se infunden 12 – 20 U/h.
Glucosa: Al alcanzar glicemias de 200 – 250 mg/dl, iniciar infusión ev de suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia e ir disminuyendo la insulina según glicemia en forma gradual.
Potasio: Al inicio están con hipercalemia por eso se administra potasio cuando se normaliza o desciende, habitualmente es a las 3 – 4 horas después de iniciada la insulina. Administrar 10 – 20 mEq/h, en 1000cc de suero fisiológico con 40 mEq de potasio. Monitorizar kalemia y diuresis.
Bicarbonato: Administrar sólo si Ph < 7,1 o bicarbonato < 5 mEq. Administrar 44 mEq de bicarbonato en 1000cc de suero fisiológico. Doblar dosis si Ph < 7,0. Suspender cuando Ph llegue a 7,2.

Inducción del parto

Inducción del parto

a)Ocitocina: Iniciar infusión con dosis de 2 mU/min duplicando la dosis cada 30 minutos hasta las 8 mU/min. Luego se hacen incrementos de a 4 mU/min hasta un máximo de 40 mU/min. La dosis se mantiene cuando se logran 3 a 5 contracciones en 10 minutos. 1 ampolla son 5 U o 5000 mU. Preparación: 6 ampollas en 500cc de SG 5% (60mU en 1 cc), 2cc /hora son 2 mU/min.
b)Misoprostol (Bishop < 7): Cada tableta tiene 200ug. Se ponen 50ug en fondo de saco posterior y se repite cada 8 horas hasta obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos. Dosis máxima: 150ug (3/4 comprimido).

Anemia

Anemia

a)Profilaxis: 60 – 100 mg de fierro elemental en 2° y 3° trimestre vo alejado de las comidas.
b)Leve: hb 9-11gr% o hto 27-33%: 120 – 200 mg de fierro elemental por 6 semanas.
c)Moderada: hb 7-9gr% o hto 21-26% y severa: hb <7gr% o hto < 20%: eventual hospitalización, tratamiento endovenoso, buscar otras causas.

Infección del tracto urinario

Infección del tracto urinario

a)Bacteriura asintomática: recuento de colonias >100.000/ml en 2 urocultivos consecutivos, con el mismo germen. Cefradina 500 mg vo/6 h x 7 días.
Nitrofurantoína 100 mg vo/8 h x 7 días. Macrodantina 100mg vo/8 h x 7 días.
b)Cistitis o ITU baja: Poliaquiuria, disuria, hematuria, afebril, > 100.000/ml colonias. Igual a bacteriuria asintomática.
c)Pielonefritis: Fiebre, calofrío, dolor costo-lumbar y molestias urinarias con Bacteriura significativa. Ceftriaxona 2gr ev 1 vez al día hasta 48 horas afebril y luego tratamiento oral con Cefradina o Cefadroxilo hasta completar 10 – 14 días.
d)Profilaxis: 2 o mas ITU baja, infección tracto urinario mas DM y/o PNA. Nitrofuantoína 100mg 1 vez en la noche. Macrodantina 100mg 1 vez en la noche. Cefradina 500mg 1 vez en la noche.

Sindrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)

Sindrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)
a)HTA: Primero se confirma el diagnóstico de SHE (semihospitalización si sólo hay una toma con presión > 140/90 sin proteinuria). Exámenes: hematocrito, proteinuria, uricemia, clearance de creatinina y OC. Según los resultados, clasificar como Pre-eclampsia (PE) o SHE. Si se confirma PE, se pide hemograma completo, pruebas hepáticas y prueba de coagulación, para clasificar en moderada o severa.

b)PE Moderada:
- Hospitalizar
- Reposo en cama decúbito lateral izquierdo (DLI)
- Régimen común
- CSV maternos c/ 4-6hrs (PA, FC, ROT)
- Control signos obstétricos c/4-6hrs (dinámica uterina DU y LCF)
- Monitoreo diario de movimientos fetales (MF) por parte de la madre
- Control diario de diuresis y peso.
- Evaluación dirigida de signos de Eclampsia
- Estudio semanal de: proteinuria, uricemia y hemograma
- Evaluación de la condición fetal (Test no estresante TNS y PBF bisemanal, EPF c/ 2 semanas (eco), doppler de arteria umbilical c/ 1-2 semanas)
- Interrumpir a las 38sem o frente a: crisis hipertensiva a repetición, deterioro de la unidad feto-placentaria UFP, DPPNI, Muerte fetal, Oliguria persistente, compromiso hepático o hematológico persistente o eclampsia.
- Sulfato de Magnesio: Profilaxis durante el trabajo de parto frente a signos o síntomas premonitorios de eclampsia. Dosis carga: administrar 5g (4 ampollas) en 100cc de suero glucosado al 5% en 10-15 minutos. Dosis mantención: 2g en infusión continua (16 ampollas de 5ml al 25% (20g) en 400ml de suero glucosado al 5%) y administrar 50ml/h. Ajustar según niveles plasmáticos o parámetros clínicos entre 1-4g /h. Suspender si: abolición de ROT, FR <12x’ y/o flujo urinario <25ml/h. Intoxicación: gluconato de calcio 1gr en 2 minutos (monitorizar arritmias).
- Corticoides si corresponde
- Antihipertensivos: Utilizar si: PAD>100-110 mmHg. Comenzar con a-metildopa en dosis crecientes si no responde, agregar Hidralazina oral y si no responde Labetalol. 1°: línea a-Metildopa y Labetalol (más caro).Uso parenteral de antihipertensivos en crisis hipertensiva.
1) a-Metildopa: Bloqueador a2 central. 750- 2000 mg/día vo en 3-4 tomas. En caso de HTA severa: dosis de carga 1gr vo seguida de una dosis de mantención de 1-4gr vo en 4 tomas.
2) Hidralazina: Vasodilatador arterial. 75-200 mg/día vo dividido en 2 tomas.
3) Atenolol: B-bloqueador adrenérgico. 50-100mg/día vo dividido en 2 tomas.
4) Labetalol: a y b-bloqueador adrenérgico. 400-800mg/día vo 2 tomas.
5) Clonidina: 0,1-0,3 mg/día vo 2 tomas.

b) PE severa:
- Hospitalizar en UTI o UCI, ambiente oscuro y aislado de ruidos
- Reposo absoluto en DLI.
- Régimen común según tolerancia, control ingesta hídrica.
- CSV maternos c/ 3-4 h (PA, FC, ROT)
- Control signos obstétricos c/3-4 h (DU y LCF). Cada 1-2 h en casos más graves
- Monitoreo diario de MF por parte de la madre.
- Control diario de diuresis y peso
- Evaluación dirigida de signos de Eclampsia
- Estudio bisemanal de: hemograma completo, pruebas hepáticas y estudio de coagulación. Semanal de: Proteinuria 24hrs y clearance de creatinina.
- Evaluación de la condición fetal (TNS y PBF c/48hrs e forma alternada, biometría fetal (EPF) c/ 2 semanas, doppler de arteria umbilical por semana)
- Interrumpir a las 34-35sem o frente a: crisis hipertensiva a repetición, deterioro de la UFP, DPPNI, Muerte fetal, Oliguria persistente, compromiso hepático o hematológico persistente o eclampsia.
- Corticoides si corresponde.
- Sulfato de Magnesio: Idem PE moderada. Mantener hasta 24-48hrs postparto
- Antihipertensivos: Idem PE moderada.
- Diazepam 5mg c/12hrs vo.

c) Eclampsia:
- Hospitalizar en área pre-quirúrgica.
- Permeabilidad vía aérea
- Vía venosa permeable
- Sulfato de Magnesio: Dosis Idem PE moderada, mantener 24-48 hrs postparto. Casos extremos diazepam 10 mg ev o pentotal 100-200mg ev
- Evaluación hemodinámica y equilibrio ácido-base: FC, PA, PVC, diuresis horaria, gases arteriales.
- Tomar exámenes descritos para preeclampsia severa
- Evolución neurológica y tratamiento de edema cerebral con dexametasona.
- Interrupción del embarazo una vez concluido el cuadro convulsivo o recuperada la conciencia.

a)Crisis hipertensiva:
Nifedipino vo 10-20 mg y repetir c/30 min según necesidad (perforar cápsula)

b)HTA crónica:
Evaluación de daño en parénquimas: fondo de ojo, ECG, clearance de creatinina, proteinuria 24hrs y orina completa.
Estudio HTA secundaria.
Régimen hiposódico.
Antihipertensivos: igual a PE mod. Contraindicación relativa: diuréticos y atenolol. Contraindicación absoluta: IECA y propanolol.
Reposo relativo a partir del segundo trimestre
Evaluación de PE sobrecargada y su manejo.
Interrupción: sin requerimiento de hipotensores 40 semanas, con requerimiento de hipotensores 37-38 semanas.

f) HTA transitoria o latente:
- Manejo expectante hasta 40-41 semanas (descartada una PE)

Parto de Pretérmino

Parto de Pretérmino
a)Medidas generales: reposos, evaluación materna y fetal, hidratación (1LT), sedación, exámenes de laboratorio (causa)

b)Tocolisis:
Indicaciones: Edad gestacional 20-35 semanas, dinámica uterina 3/30 persistente, cuello: > 50% borrado y > 1 cm.
Contraindicaciones: corioamnionitis, hemorragia severa, inestabilidad hemodinámica, preeclampsia severa, registro ominosos, muerte fetal in útero, malformación incompatible con la vida y madurez pulmonar documentada.
B-miméticos: Contraindicaciones: enfermedad cardiaca y arritmia materna, DM, tirotoxicosis, HTA severa, hipertensión pulmonar, Desprendimiento de Placenta normoinserta (DPPNI).
1)Fenoterol: Dosis inicial: 1-2ug/min, aumentar dosis en 0,5ug/min cada 30 minutos hasta el cese de las contracciones uterinas (CU) (dosis máxima: 4ug/min). Si se logran < de 3 CU / hora se continua con una infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1-0,5ug/min. Preparación: 1 ampolla: 0,5mg. En 500ml de suero glucosado al 5% poner 4 ampollas de fenoterol (2mg/500ml), administrara a 30 ml/hora (2ug/min). Para la Tocolisis de urgencia (durante trabajo de parto), 50ug (1cc de la ampolla en 9cc de SF). 1cc de jeringa queda con 5ug. Se pasan 3cc de la jeringa preparada y nada mas (efecto inmediato).
2)Ritrodina: Infusión inicial: 50ug/min (0,05mg/min o 3mg/hora). Aumentar la dosis en 50ug/min cada 20 minutos hasta que cesen las CU, si se logra se continúa con infusión por 1 hora disminuyendo gradualmente la dosis en 50ug/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja, luego continuar por 12 horas. Dosis máxima: 350ug/min. Preparación: 1 ampolla: 50 mg. En 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritrodina (250mg/500ml), administrar a 6 ml/hora (1mg /2cc de solución).
Sulfato de magnesio: Contraindicaciones: hipocalcemia, miastenia gravis, insuficiencia renal, asociación con bloqueadores de canales de calcio.
Dosis de carga: 5g (4 ampollas) en 250cc de suero glucosado al 5% en 20 minutos. 1 ampolla: 1,25g. Dosis de mantención: 10g (8 ampollas) en 500cc de suero glucosado al 5%, 2-4g/hora dependiendo de la respuesta clínica y monitoreo de toxicidad. Monitorización: diuresis > 30 ml/hora, reflejo osteotendíneos: no deben abolirse, FR 15 o mas por min. Niveles sanguíneos: terapéutico: 5-8meq/l, arreflexia: 10-12mq/l, depresión respiratoria: 12-14meq/l. Intoxicación: gluconato de calcio 1gr en 3 minutos (monitorizar arritmias).
Bloqueadores de canales de calcio: Nifedipino: 20mg cada 20 min por 3 veces, luego 10mg cada 4 horas hasta completar 24 horas. Luego se deja con 10mg cada 6 horas hasta fonación o 48 horas. Verapamilo
Antagonista de ocitosina: Atosiban
Indometacina: Debe ser usada menos de 48 horas y antes de las 32 semanas. Efectos colaterales: contrición del ductus venoso, oligohidroamnios, Enterocolitis necrotizante (ENC), Hemorragias intracranealas (HIC) y Síndrome de Distres respiratorio (SDR). Dosis: 50-150 mg vo o transrectal.

c)Corticoides: betametasona im 12 mg/ 24 hrs, dos dosis

Ruptura Prematura Ovular

Ruptura Prematura Ovular
a)Menor a 34 semanas:
Hospitalizar
Reposo relativo
Apósito estéril y evitar tacto vaginal
CSV cada 6 horas
Screening infeccioso bisemanal
Perfil Biofisico diario
Manejo expectante
Corticoides (betametazona im 12 mg/ 24 hrs, dos dosis)
ATB profilácticos ( ampicilina 1gr ev cada 6 horas + eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas por 48 horas. Luego completar 7-10 dias vo con ampicilina 500mg cada 6 horas + eriromicina 250-500 mg cada 8 horas)
Profilaxis intraparto para SGB ( ampicilina ev 2gr 1 vez y continuar con 1gr ev cada 6 horas o PNC 5.000.000 U de carga y luego 2.500.000 U cada 4 horas)
Interrumpir manejo expectante: a las 34 semanas, corioamnionitis, sufrimiento fetal agudo , malformaciones incompatible con la vida, madurez pulmonar confirmada.

b)Mayor a 34 semanas:
Hospitalización
Interrupción inmediata
Profilaxis para SGB ( ampicilina ev 2gr 1 vez y continuar con 1gr ev cada 6 horas o PNC 5.000.000 U de carga y luego 2.500.000 U cada 4 horas)

Corioamnionitis

Corioamnionitis
Interrumpir antes de las 6-8 horas
ATB:
a)PNC sódica 4-5 millones U ev cada 6 horas + qumicetina 1gr ev cada 8 horas + gentamicina 60-80 mg ev cada 8 horas
b)Ampicilina 1gr ev cada 6 horas + gentamicina 160mg (1,5-2,5mg/k) ev cada 8 horas

Epididimitis

Puede ocurrir a cualquier edad
El 70% se presenta entre los 20 y los 39 años
En la mayoría de los pacientes con signos clínicos de epididimitis no se encuentra un germen asociado. (idiopática)
No hay diferencias significativas en el resultado de los pacientes tratados con o sin antibióticos, en ausencia de fiebre, itu o signos tóxicos
En un análisis de 455 pacientes entre los 3 y los 88 años, 7% de los menores de 18 años (n:34) y 30% de los mayores de 18 años (n:421) tuvieron cultivo de orina positivo a una bacteria o chlamydia. Esto demuestra que en la mayoría de los pacientes no se encuentra un gérmen. 12% de los pacientes adultos tuvieron PCR positiva a Chlamydia trachomatis. Actualmente se tratan un número de pacientes significativamente alto, sin la certeza que exista un germen.
PMID: 19002691

Testículo no descendido

TESTICULO NO DESCENDIDO: es una de las patologías mas frecuentes en el niño presentándose entre el 1% y 3% de la población infantil. Los testes no descendidos se asocian a anormalidades del eje adreno-pituitario-hipotalámico, y a los síndromes que tienen una disminución de las gonadotrofinas, pero la mayoría son idiopáticos. El hecho que no se encuentre en el escroto lo expone a temperaturas más altas lo que produce una disminución de las células germinales del diámetro de los túbulos seminíferos y una fibrosis peritubular e intersticial, alterando la espermatogénesis y comprometiendo la fertilidad futura. Tienen indicación quirúrgica ya que pueden comprometer la fertilidad, tienen mayor riesgo de cáncer, hay mayor exposición al trauma y existe mayor posibilidad de torsión testicular. Para la mejor comprensión de este tema podemos distinguir seis entidades.

CRIPTORQUIDIA O TESTICULO NO DESCENDIDO VERDADERO: kryptós (gr.) [escondido] + órkhis (gr.) [testículo] + -ia (gr.) es el testículo que se encuentra en el conducto inguinal, que no es posible descender con maniobras de ordeñamiento. Su posición se debe a la brevedad de los vasos espermáticos, siendo en un 80% de los casos unilaterales. El paciente debe ser examinado en un ambiente temperado y con mucha paciencia, evitando realizar maniobras bruscas que produzcan dolor. La operación debe realizarse a partir de los 6 meses y antes de los dos años para evitar el daño a futuro y la aparición de cáncer testicular. En los casos de criptorquidia bilateral la infertilidad puede llegar hasta un 35%

TESTICULO CON DESCENSO INCOMPLETO: son testículos que se encuentran en la zona escrotal proximal que se logran descender a escroto con dificultad y que al soltarlos ascienden inmediatamente, a diferencia del testículo retráctil que permanece y sólo asciende estimulando el reflejo cremasteriano. Son de menor tamaño y presentan dolor cuando se intentan bajar a escroto. Se manifiestan como testículos no descendidos, cuando producto del crecimiento, aumenta la distancia entre el testículo y el fondo escrotal.

TESTICULO RETRACTIL: consiste en la ubicación transitoria del testículo en la región inguinal, que se debe a un reflejo cremasteriano exacerbado y a una falla de fijación del gobernaculum al escroto. Al examen físico es posible descenderlos por un instante al escroto mediante la maniobra de ordeñamiento, a diferencia de los testes criptorquídicos. Son generalmente bilaterales y la mayoría descienden definitivamente en la adolescencia cuando alcanzan un tamaño mayor al orificio inguinal interno y el reflejo cremasteriano desaparece, sin embargo algunos pueden sufrir cambios de su posición inicial y ascender definitivamente por la posición anómala del gobernaculum, es por esta razón que su seguimiento debe ser estricto de manera de detectar cambios significativos de su tamaño caso en el cual debe realizarse su corrección quirúrgica. El testículo retráctil tiene un 32% de riesgo de constituirse definitivamente en un testículo no descendido especialmente en los menores de7 años. TESTICULO NO DESCENDIDO ADQUIRIDO: son testes que se encuentran en el canal inguinal, pero que previamente tuvieron el testículo en escroto o fueron catalogados como testículos retráctiles. Esto se puede deber a que el cordón espermático tiene un potencial de crecimiento limitado debido quizás a una persistencia de fibrosis y no sigue el mismo patrón del crecimiento del conducto inguinal.

Dr. Felipe Castro S.

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Cálculos renales en niños

Cálculos Renales en niños.

La prevalencia real está subestimada. En los últimos años la frecuencia ha ido en aumento, tanto en adultos como en niños. El dolor abdominal y en flanco es el síntoma más frecuente. La hematuria microscópica está presente en el 90%. Puede esxistir una ITU concomitante y se puede detecar una malformación urinaria como OPU (obstrucción pieloureteral), megaureter (obstrucción vésico ureteral), o RVU ( reflujo vésioc ureteral). El CT (scaner) sin contraste es el examen de elección. Tratamiento conservador en cálculos ureterales menores de 5 mm., la eliminación espontáneo es menor en cálculos renales. El tratamiento con litotripsia está indicado en cálculos de uréter proximal, en cálculos menores de 1 cm. del polo inferior o cálculos mayores de 2 cm. de otra localización. En el 70% se encuentran anormalidades metabólicas. Se debe hacer análisis de la composición química del cálculo. Además se debe tomar creatinina, electrolitos plasmáticos, bicarbonato, calcio, fósforo y ácido úrico. Si existe hipercalcemia o hiperfosfemia se debe pedir un nivel de hormona paratiroídea. Se debe evaluar la cantidad de sodio, calcio, urato, citrato, cystina y creatinina en orina. Se debe recomendar la ingesta de agua y disminuir el consumo de carne, sodio y oxalato.

Dr. Felipe Castro S

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Lectura recomendada:

Pediatric stone disease.Tanaka ST, Pope JC 4th. Curr Urol Rep. 2009 Mar;10(2):138-43. PMID: 19239819 Pediatric Urinary Stone Disease-Does Age Matter? Kalorin CM, Zabinski A, Okpareke I, White M, Kogan BA. J Urol. 2009 Mar 16. PMID: 19296968 The effect of age on outcomes in patients undergoing treatment for renal stones. Ng CF.Curr Opin Urol. 2009 Mar;19(2):211-4. PMID: 19195134 The metabolic etiology of urolithiasis in Turkish children. Bak M, Ural R, Agin H, Serdaroglu E, Calkavur S. Int Urol Nephrol. 2009 Jan 31. [Epub ahead of print] PMID: 19184515 Plasma oxalate level in pediatric calcium stone formers with or without secondary hyperoxaluria.Sikora P, Beck B, Zajaczkowska M, Hoppe B. Urol Res. 2009 Apr;37(2):101-5. Epub 2009 Jan 30. PMID: 19183975

Varicocele

El v. consiste en una dilatación de los vasos venosos del plexo pampiniforme por insuficiencia valvular, provocando un aumento de la temperatura local, estasia venosa y daño testicular que puede terminar en una infertilidad. La gran mayoría se produce en el lado izquierdo porque la vena espermética llega en ángulo de 90 grados a la vena renal produciendo un aumento de la presión hidrostática. Se presenta en los niños a partir de los 8 años siendo más frecuente alrededor de los 12 a 14 años. Habitualmente son asintomáticos y se pesquiza en un examen médico de rutina. La conducta en el v. del adolescente es controversial, no existe consenso unánime respecto del seguimiento ni de las indicaciones quirúrgicas. El problema radica en determinar en qué momento y circunstancias, sería beneficiosa la operación de manera de evitar el daño a futuro. Uno de los principales factores a considerar es el tamaño testicular al momento de la primera consulta y la evolución que tiene en el tiempo, si el testículo va disminuyendo de tamaño, quiere decir que el v. está provocando un daño . Otro factor sería la detección de reflujo venoso en una eco doppler ya que es un signo de mal pronóstico. Las indicaciones quirúrgicas más aceptadas son la presencia de sintomatología, disminución del tamaño testicular, reflujo espontáneo, v. bilateral, testículo único y una alteración del espermiograma.La operación consiste en la ligadura de las venas espermáticas, respetando los vasos linfáticos para evitar la formación de un hidrocele post-operatorio. Un 10% de los pacientes presentan recidiva y deben ser reoperados, en un plazo de un año.

Dr. Felipe Castro S.
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Mordeduras por animales

Mordeduras por animales.
Las lesiones por mordeduras son frecuentes en niños y adolescentes. Su mayor frecuencia se concentra en escolares entre 5 y 14 años. La mayoría se produce por animales provocados y conocidos. Mordeduras de perros: 90% de las mordeduras• Perros grandes producen serios daños• La mayoría de las muertes (70%) ocurren por mordeduras en la cara y cuello, las cuales no son frecuentes• La mayoría de las mordeduras se producen por perros conocidos • En escolares mayores y adolescentes, las zonas más frecuentemente comprometidas son las extremidades superiores• No hay casos de rabia transmitida por perros en Chile desde 1975.Mordeduras por gatos: 5-15%• La mayoría por gatos conocidos• 50% se infectan, por los dientes puntiagudos de los gatos los que producen una inoculación más profunda de bacterias.Bacterias: Pasteurella multicocida, gram (-) aerobio. La infección aparece las 1° 24 hrs.Staphylococcus aeureus o streptococcus infección aparece después de 24 hrsMordeduras por ratas y ratones:· Subnotificadas.· Factores de riesgo: extrema pobreza y corta edad (5 años).· Infección poco habitual (2%) à no se recomienda profilaxis ATB.· Está indicada la profilaxis anti tetánica.Mordeduras por murciélagos:· Principal reservorio del virus de la rabia en Chile.· Mordeduras casi imperceptibles o no recordadas por los pacientes.· Murciélagos sospechosos: que no puedan volar, que vuelen de día, que se encuentren en lugares poco habituales como casa y jardín, alteraciones conductuales.
EVALUACION: Apariencia general del paciente y de la herida. Evaluar si el animal fue provocado o no provocado, si es conocido o desconocido. Evaluar tiempo transcurrido desde la mordedura. Evaluar estado inmunitario (tétanos) que cubre a niños de hasta 17 años. Sospechar fractura subyacente si hay mucho dolor o si fue producido por animal con gran fuerza en mordida (pitbull o rottweiler)
TRATAMIENTO Estabilización inicial ABC, manejo de vía aérea si mordedura afecta cara o cuello. Poner la herida bajo agua de la llave o la irrigación de la herida con fuero fisiológico por varios minutos. Debridar restos necróticos. Cierre de la herida excepto en:-Heridas por gato-Heridas puntiformes-Heridas en la mano-Tiempo transcurrido: más de 6 horas para heridas de extremidades o más de 24 horas para heridas en la cara En caso de no realizar cierre primario, se debe realizar curaciones c/24-48 hrs. Profilaxis antibiótica con amoxicilina-ac clavulanico, en caso de mordeduras de perro profundas, o que requieran cirugía o que se localicen en la mano, o por gatos en cualquier circunstancia. Sobre 40 kg: 875/125 mg oral cada12 horas; en menores 3 meses o menores de 40 kg: 45 mg/kg por día divido cada 12 horas o 40 mg/kg por día divido cada 8 horas, por 5 a 7 días. En caso de alergia a penicilinas, se puede utilizar clindamicina, cotrimoxazol o cefuroximo
Profilaxis antirrábica· Esquema de vacunación: días 0-3-7-14 y 28.· En mordeduras por perros y gatos se debe observar al animal por 10 días, si éste muere o presenta síntomas o no es ubicable se debe vacunar.· En mordeduras por ratas y ratones hay bajo riesgo de transmisión de rabia, por lo que no se recomienda su vacunación post exposición.· Profilaxis antirrábica en caso de que el murciélago no sea ubicable, que el estudio del murciélago sea (+) y en caso de que se encuentre dentro de una habitación mientras la persona duerme.· En caso de que la persona no haya sido vacunada dentro de los primeros 10 días post exposición se debe indicar inmunoglobulina anti rábica. Su indicación está sujeta a consulta por el encargado del PAI o por un epidemiólogo de la SEREMI de salud.Profilaxis antitetánicaParte por la vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses con DPT, un refuerzo a los 4 años y un refuerzo en 2º año básico con DT. Los títulos séricos de la antitoxina duran 10 años aproximadamente.Debe hacerse un adecuado manejo de las heridas, clasificándolas en una primera aproximación entre limpias y sucias, además de preguntar siempre por los antecedentes de vacunación. Las heridas limpias son aquellas no penetrantes, con escaso daño tisular y con evolución menor a 6 horas; debe hacerse un buen aseo local. En el caso de las heridas sucias éstas son todas aquellas que tienen daño tisular exterior y evolución mayor a 6 horas; debe hacerse un lavado y debridamiento quirúrgicos, con eliminación de tejidos necróticos y cuerpos extraños.En el caso de las heridas limpias se debe determinar la conducta a seguir dependiendo del caso: No vacunar con esquema de vacunación completo hace menos de 10 años. Con esquema completo hace más de 10 años colocar una dosis de DT. Sin esquema de vacunación conocido colocar esquema completo de vacunación (3 dosis separadas por 45 días).Frente a una herida sucia la conducta variará, como en el caso de las heridas limpias, de los antecedentes de vacunación: No vacunar con esquema de vacunación completo hace 5 años. Con esquema de vacunación hace más de 10 años colocar una dosis de toxoide diftérico. Sin esquema de vacunación conocido indicar esquema de vacunación completo + inmunoglobulina antitetánica 250 UI por vía im. glútea.En caso de aparición de signos y síntomas, se han visto 3 formas de presentación, existiendo relación entre éstas y la aparición de complicaciones y letalidad. El tétanos leve presenta aparición de complicaciones y letalidad de 9%, se caracteriza por contracturas tónicas leves o moderadas y contracturas clónicas leves o ausentes, no presenta compromiso respiratorio ni hiperactividad simpática; su período de incubación es igual o mayor a 12 días y el período de invasión es igual o mayor a 5 días. El tétanos moderado se caracteriza por contracciones tónicas más intensas, trismus de 1-2 cms, contracciones clónicas siempre presentes pero de intensidad, frecuencia y duración variables, puede haber compromiso respiratorio (disnea, cianosis y alteraciones del ritmo respiratorio) o del sistema nervioso autónomo (HTA, taquicardia, hipertermia y sudoración); el período de incubación es de 7-11 días y el período de invasión de 3-5 días. El tétanos grave tiene un 84% de complicaciones y una letalidad del 75%, se caracteriza por contracturas tónicas y clónicas intensas, trismus total y alta frecuencia de compromiso respiratorio y simpático.El tratamiento comprende: neutralización de la toxina, erradicación bacteriana y tratamiento de soporte.La neutralización consiste en la administración de inmunoglobulina humana hiperinmune (IGT) 500 UI (tétanos neonatal) a 3.000 UI (escolares), vía im, por una vez. Alternativa: antitoxina antitetánica (suero equino) 20.000-100.000 UI vía iv previa determinación de hipersensibilidad. Es discutible el uso de precoz de IGT intratecal.La erradicación bacteriana consiste en aseo quirúrgico con debridación de la herida, la remoción de cuerpos extraños y uso de ATB. El ATB de elección es la PNC sódica 100.000 UI por kg/día, también puede usarse metronidazol 30 mg/kg/día, ambos deben pasarse iv. y después pasar a oral.El tratamiento de soporte se realizará en una unidad de cuidados intensivos. Debe hacerse un control de las crisis con diazepam c/3-4 horas en dosis altas (hasta 40 mg/kg/día en preescolares y escolares), y en casos graves bromuro de pancuronio; el compromiso neurovegetativo se trata con bloqueadores alfa y beta adrenérgicos; importante es un ambiente tranquilo, con un mínimo de luz y ruidos. Se debe mantener la vía aérea, la cual se puede ver afectada por el espasmo laríngeo y por la acumulación de secreciones por la sedación. Por último la alimentación inicialmente será aporte hidroelectrolítico por SNG para evitar aspiraciones, la vía se mantendrá para alimentación según la evolución.

Dr. Felipe Castro S.

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Referencias bibliográficas- Wu D. Animal Bites. En:, Rosen P. y Barkin R. 5 minute Emergency Medicine Consult. Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 146-147.-Animal and human bites in children, Up to Date, 15.1-Jofré L, et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect, 2006; 23 (1): 20-34-Mcgill C. Mordeduras. En Ashcraft, et al. Cirugía Pediátrica: Editorial McGraw Hill, 2001; 13: 163-169.- Hirsh T. Mordeduras por mamíferos a humanos. www.meduc.cl/medicinainternaquinto/infectologia/ Mordeduras%20por%20mam%EDferos.doc- Walter L.: Tétanos. En: Banfi A, et al. Enfermedades infecciosas en pediatría, Santiago: Editorial mediterráneo, 2004; 63: 358-360.- Grez M, et al. Tétanos en consulta de urgencia. ¿Mito o realidad?. Rev. Chilena de Cirugía, 2004; 56 (1): 71-73- Situación del Tétanos y Tétanos Neonatal en Chile, 1987 – 1er. Semestre 1998. Departamento de Epidemiología, Oct. 1998, Ministerio de Salud.