martes, 31 de enero de 2012

Definiciones


Se define bacteriuria asintomática cuando existe un urocultivo con más de  100.000  colonias de una bacteria única, que no se acompaña de síntomas urinarios.
Se define ITU febril cuando existe un  urocultivo con más de 10.000 colonias de una bacteria única con presencia de fiebre.


lunes, 30 de enero de 2012

Infección urinaria en niños. cómo seguir?

Hay controversias sobre el estudio y tratamiento con antibióticso prolácticos después de una primera infeción urinaria ya que no todos los niños que han presentado una ITU febril presentan daño renal que se puede comprobar con la presencias de cicatrices ( zonas de menor captación) en el examen cintigráfico DMSA que se debe realizar alrededor de 6 meses después de la primera infección.
Es difícil seguir una pauta ya que las que se han elaborado han presentadop fallas.  Se ha pretendido clasificar los pacientes de acuerdo a la categoración en grupos de alto y bajo riesgo ysegún estos resultados realizar los exámenes más adecuados y de mayor rendimiento para diagnosticar nalformaciones de las vías urinarias y daño renal y proponer  un tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos. Después del estudio es probable que encontremos algunos pacientes con malformaciones de las vías urinarias congénitas en cuyo caso debemos analizar su probable resolución quirúrgica.  No todos  necesitan obligatoriamente ser operados ya que debido a un mayor conocimienmto de la evolución natural debido a la introducción de la ecografía prenatal se ha podido constatar que muchas veces el daño es ireversible (congénito) y que tampoco todos los pacientes seguirán con una daño progresivo en el tiempo debido a la malformación (resolución espontánea benigna). En este punto en conveniente decir que el tratamiento con antibióticos permanente en bajas dosis es una conducta generalizada pero que ha estado en constante revisión ya que no todos los pacientes lo requieren sobre todo si pensamos que el mecanismo de la ITU no está del todo conocida y porque existen factores de gran relevancia que inciden en su recidiva como la constipación y el patrón miccional debido a lateraciones del vaciamiento veiscal (LUTS).

domingo, 29 de enero de 2012

Consentimiento informado en la práctica médica.

El consentimiento informado (CI) consiste en la explicación que debe dar el médico al paciente  sobre la enfermedad que padece y la autorización que debe dar el paciente al médico para recibir el tratamiento propuesto para su enfermedad.  Si el paciente no está en condiciones físicas o mentales de recibir la información para su comprensión, la familia debe nombrar un representante (padres, hermanos, cónyuge, amigo etc.). En el caso de los menores de edad esta representación la asumen los padres o tutor legal. El objetivo principal es entregar toda la información disponible para que el paciente tome la mejor decisión respecto al tratamiento de su enfermedad.

El médico tiene el deber de entregar la información completa en un lenguaje simple adaptándose al nivel intelectual del paciente, evitando usar términos técnicos que puedan dificultar su comprensión. Esta información debe realizarse en forma oral y en toda institución de salud debe confeccionarse un documento de consentimiento informado: DCI donde quede registrado las características de la enfermedad, del tratamiento propuesto, de otras alternativas si existen y las consecuencias de su  rechazo o desistimiento de recibirlo.
El paciente tiene la obligación de escuchar y posteriormente leer atentamente el DCI para tomar una decisión informada analizando el costo beneficio de la terapia.
El paciente debe así mismo aclarar cualquier duda que se le presente para evitar conflictos que puedan presentarse posteriormente debido a un mal entendido o una información incompleta.
El médico debe cerciorarse de la comprensión de la información entregada realizando preguntas al paciente.
El médico debe estar presente en el momento del registro de la firma del DCI.
El DCI debe ser archivado o ingresado en la ficha del paciente.
El paciente tiene derecho a rechazar en conciencia el tratamiento propuesto teniendo en consideración su autodeterminación.
Si existe una emergencia médica en la cual está en peligro la vida inminente del paciente el médico puede actuar sin esperar la firma de dicho documento si así  fuese necesario.

El CI es una  obligación en la práctica médica actual, que permite optimizar la relación médico-paciente evitando conflictos posteriores.




 

Obstrución pieloreteral operada, evolución postoperatoria



Paciente operado a los 10 dias de vida por una OPU, evolución de las imágenmes ecográficas hasta los 17 meses después de operado. Las dos primeras imágenes corresponden a los 2 días de vida, la tercera a los 10 meses y la cuarta a los 17 meses.  

domingo, 22 de enero de 2012

S. de Down y NEC

Los niños con S de Down pueden desarrollar una NEC y ésta es más frecuente en colon.  Si se forma un plastrón en el sitio de la perforación se trata médicamenete con antibióticos, régimen cero y alimentación parenteral. Se realimenta una vez que la masa haya disminuido de tamaño y los parámetros inflamatorios estén controlados. En estos casos si al realimentar aumenta el residuo gástrico o hay signos de obstrucción intestinal se debe sospechar una estenosis del segmento de colon comprometido, que se puede confirmar con un enema baritado.  Si existe estenosis se debe operar y hacer una resección del segmento estrecho y una anastomosis termino-terminal.  Lo ideal antes de la reconstitución de tránsito es tener una biopsia rectal por succión para descartar la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung, ya si existen células ganglionares en la zona rectal es seguro realizar una anastomosis, de lo contrario habría que hacer una colostomía y tomar diversas muestras para saber el segmento agangliónico para realizar  un descenso seguro.

Síntomas urinarios y alteración del vaciamiento vesical.


Un niño(a) normal debería vaciar su vejiga entre 6 a 8 veces al día, con un chorro miccional contínuo que debería dudar entre 8 y 14 segundos, con una presión normal ( peak flow rate mayor o igual a 20 mL/s) y sin dificultad.  Algunos niños(as)  presentan alteraciones del vaciamiento vesical por alteración del esfinter vesical, éstas se caracterizan por una necesidad urgente de vaciar la vejiga (urgencia miccional), aumento (polaquiuria) o disminuciónde la frecuencia miccional , goteo intermitente de orina durante el día (incontinencia) o chorro entrecortado dependiendo de la causa.  Toda esta sintomatología lleva a una mala calidad de vida con efectos psicológicos negativos como una falta de autoestima y pérdida de confianza.  Existen diferentes tipos de esta alteración que actualmente se denomina: LUTS por su denominación en inglés: funcional lower urinary symptoms ( síntomas funcionales urinarios bajos).  Entre las más frecuentes se encuentra la vejiga hiperactiva, la vejiga floja de actividad disminuída y el vaciamiento disfuncional o anormal por una mala coordinación entre la vejiga y el esfinter vesical.
Estas alteraciones se presentan entre los 6 y los 17 años de edad y es más frecuente en las niñas (80%).  En algunas oportunidades estos pacientes pueden tener una enfermedad subyacente que explica la sintomatología como médula anclada ( causa neurológica), cistitis intersticial o alteraciones anatómicas del esfinter por procedimientos médicos previos como la uretrotomía.
Una vez que se descarta una patología subyacente se debe intentar clasificarla de acuerdo a las características del  funcionamiento de la vejiga para iniciar un tratamiento de acuerdo a los resultados de los exámenes como la ecografía renal y vesical y la urodinamia que permiten conocer  las características del almacenamiento y vaciado vesical y la presencia de alteraciones en la pared vesical, uréteres o riñones como consecuencia de esta patología.  Siempre se debe tratar la constipación si es que existe y sospechar reflujo vesico ureteral en los pacientes que presentan ITU ya que aproximadamente el 30% lo presentan, el cual desaparece después de una buen tratamiento médico.
Uno de las terapias actuales es la rehabiltación del piso pélvico y el biofeedback que ayudan a coordinar en  mejor forma  los mecanismos que actúan en la continencia y vaciado vesical.



lunes, 16 de enero de 2012

Testículo no descendido y testículo retráctil, la importancia de la observación periódica.


El testículo no descendido (TND) se encuentra en el abdomen o en el canal inguinal y no es posible descenderlo a escroto, a veces al traccionarlo con fuerza logra descender al  tercio superior del escroto pero en esos caso se nota un cordón tenso y el testículo asciende al canal inguinal con facilidad.
El testículo retráctil (TR)es un testículo que si bien al momento del examen se puede encontrar en el canal inguinal se puede traccionar sin dificultad al fondo escrotal, y puede quedar en él después que se agote el reflejo cremasteriano (RC).  Si al momento de la observación se encuentra en el escroto se puede tocar la parte interna del muslo y por efecto del RC se observa el ascenso del testículo a la región inguinal.
Al momento del examen es fundamental que el niño se encuentre relajado y la pieza y las manos del examinador tengan una temperatura adecuada de lo contrario encontraremos la mayoría de las veces testículos en posiciones más altas y tendremos dificultad para descenderlos aumentando el número de pacientes con diagnóstico de TND. Por todas estas consideraciones el examen debe hacerse con paciencia, tomándose el tiempo necesario para evitar el error diagnóstico. Si el médico tiene dudas el paciente debe ser citado periódicamente para su control y pedir la colaboración de los padres, en este sentido es importante el rol que juegan ellos ya que pueden  observar en forma diaria la posición de los testículos, especialmente comparando diferentes situaciones por ejemplo cuando duermen o cuando están  despiertos.
La incidencia de TND es de alrededor de 4% en los recién nacidos de término, aumentando este porcentaje en los pre-término. El 85% son unilaterales.   En general el diagnóstico definitivo se realizada después del sexto mes ya que a esa edad se produce una mini-pubertad con un aumento del nivel hormonal que facilita el descenso definitivo en algunos niños.
El diagnóstico precoz y el seguimiento estricto de estos pacientes con TR  es importante ya que la posición anómala del testículo puede tener como consecuencia la disminución de la producción de espermatozoides ( azoospermia o oligospermia), una insuficiencia endocrina, y una degeneración tumoral. En el caso de TR si bien en un principio no tiene indicación quirúrgica se debe controlar periódicamente ya que puede evolucionar  a  un TND o no crecer de la misma forma que el contralateral,  lo que inclina  la balanza hacia una conducta quirúrgica.
La edad a la cual debiese operarse un testículo no descendido ha ido variando en el tiempo recomendándose actualmente hacerlo alrededor del año de edad para evitar el daño de las células que darán  origen a los espermatozoides. El daño se produce principalmente porque la temperatura en el canal inguinal es mayor a la del escroto.

Artículos recomendables.

1.- Nordic consensus on treatment of undescended testes.
Acta Paediatr 2007; 96:638−643.
Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, Haugen SE, Jörgensen N, Kollin C,
Lindahl S, Läckgren G, Main KM, Nordenskjöld A, Rajpert-De Meyts E, Söder O, Taskinen S,
Thorsson A, Thorup J, Toppari J, Virtanen H.

2.-Management of cryptorchidism: a survey of clinical practice in Italy.
BMC Pediatrics 2012, 12:4 doi:10.1186/1471-2431-12-4
Federico Marchetti, Jenny Bua

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2431-12-4.pdf


1. Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, Jørgensen N, Rajpert-De Meyts E, Thorsson AV, Thorup J,
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2.  Ghirri P, Ciulli C, Vuerich M, Cuttano A, Faraoni M, Guerrini L, Spinelli C, Tognetti S,
Boldrini A.  Incidence at birth and natural history of cryptorchidism: a study of 10.730 consecutive
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3.  Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, Haugen SE, Jörgensen N, Kollin C,
Lindahl S, Läckgren G, Main KM, Nordenskjöld A, Rajpert-De Meyts E, Söder O, Taskinen S,
Thorsson A, Thorup J, Toppari J, Virtanen H. Nordic consensus on treatment of undescended testes.
Acta Paediatr 2007; 96:638−643.
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treatment of undescended testes. Acta Paediatr 2007;96:631–637





Cuál es su diagnóstico ?



Paciente que durante el primer día de vida comienza con distensión abdominal , radiografía de Abdomen simple muestra gran distensión de asas  intestinales( Rx  1) y luego de 10 horas bruscamente presenta mayor distensión abdominal y compromiso del estado general nuevas radiografías de Abdomen simple  (Rx 2 y 3) muestran neumoperitoneo